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国民健康保険限度額認定証申請書

部署名: 保険年金課電話番号: 076-274-9528FAX番号: 076-274-9519E-mail: hoken@city.hakusan.lg.jp
 

 70歳未満の国民健康保険に加入の人が、入院又は外来で高額になったときに「限度額適用認定証」を病院に提示することによって、保険診療分の窓口負担額が自己負担割合ではなく自己負担限度額となります。
 70歳以上の国民健康保険に加入の人は、住民税が非課税の世帯のみ、この申請書によって「限度額適用・標準負担額減額認定」が交付されます。


※平成24年4月から、限度額限度額認定申請証が外来にも利用できるようになります。
 これまでは、高額な外来診療を受けたとき、ひと月の同一医療機関などでの窓口負担が自己負担限度額(※)以上になった場合でも、いったんその額をお支払いただき、後で高額療養費としてお返ししていましたが、平成24年4月1日からは、医療機関などに「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」(以下「認定証」という)を提示すれば、自己負担限度額を超える分は支払う必要がなくなります。また、保険薬局、指定訪問看護事業者についても同様の取扱いを受けることが出来るようになります。
※認定証の交付を受けても、従来どおり高額療養費の申請手続きが必要な場合があります。


・限度額適用認定証の詳細についてはこちらをご覧下さい。
・自己負担限度額については「高額療養費の申請」を参照してください。

郵送による申請に必要なもの
  • 住民税非課税世帯の方(70歳以上の低所得 I を除く。)で過去12か月の入院が90日を越える場合には、入院したことが分かる領収書等のコピー   
  • 記入、押印してある国民健康保険限度額適用認定証の申請書


限度額適用・標準負担額減額認定申請書出産育児一時金請求書記載例  (93.1KB)



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